Il y a les cours de médecine. Et puis il y a la pratique. Après 40 années sur le terrain, le Dr. Bernard Maroy distille quelques conseils avisés pour les futurs médecins.
Une disproportion entre la souffrance liée à la projection cingulaire, ou des troubles végétatifs associés liés à la projection insulaire de l’afférence par rapport à la douleur nue en relation avec la projection pariétale est évocatrice d’une composante dépressive.

Il ne faut modifier un choix diagnostique ou thérapeutique que si l’on a des raisons nouvelles de le faire. Par ailleurs, la Gestalt théorie nous apprend que devant un nuage de points qui se déforme, on a tendance à continuer à voir trop longtemps la même image et donc à adhérer à un (ou des) diagnostic(s) initiaux. Il est donc essentiel de ne tomber ni dans la girouette ni dans la rigidité.

S’il faut privilégier une hypothèse diagnostique uniciste, une modification récente d’un problème initial a d’autant plus de chances d’être lié à une nouvelle maladie associée que ce problème est plus ancien (troubles fonctionnels par exemple). Une association est d’autant plus probable que la maladie déjà diagnostiquée est plus fréquente (dépression p. ex.).

L’examen physique sert essentiellement de «filet» à l’artiste. Un examen méthodique et systématique cherche des éléments de confirmation des hypothèses diagnostiques ainsi que des anomalies imprévues telles que masse ou sensibilité, devant faire envisager un autre diagnostic à la place ou en plus du précédent.
Il ne faut pas omettre de faire gonfler les poumons et d’examiner le reste du corps ainsi que les plans superficiels du sternum, de l’abdomen, peau, tissu sous-cutané, muscles par pincement et mise en tension, os et insertions tendineuses, surtout les dernières côtes et les épines pubiennes, pour ne pas méconnaître une douleur pariétale. Un chatouillement anormal chez l’adulte a la même valeur, distorsion qualitative de la sensation au lieu de quantitative. Une localisation bilatérale et asymétrique est évocatrice.

L’examen de la marge anale doit comprendre la sensibilité cutanée et au pincement en notant une asymétrie. Le TR recherche une anomalie organique extra ou intraluminale, ainsi qu’une allodynie à la pression du doigt et lors du retrait en crochet.

La répétition de la stimulation augmente habituellement la douleur.

On a alors, soit une certitude et on traite avec ou sans examen complémentaire de confirmation, soit un nombre limité d’hypothèses qui seront précisées par le nombre minimal d’examens complémentaires. Il est essentiel de ne jamais faire ou demander un examen avant d’avoir compris la problématique et fait des hypothèses diagnostiques. Il s’agirait d’une médecine technicienne et non technique, coûteuse et peu efficace, voire dangereuse et, pis encore, ennuyeuse pour le praticien.

Demander si le patient et son conjoint ont bien compris les explications fournies et, dans toute la mesure du possible, fournir un support papier (ou internet) en complément des explications orales.

Il est prudent d’envisager la possibilité d’une nouvelle pathologie, masquée par une pathologie chronique associée et préalable, mais constituant le vrai motif de la consultation.

Il aussi dangereux de ne pas prendre en compte le passé que de toujours penser que le présent n’en est que le prolongement.


SOURCE ESANUM.FR
Bernard Maroy
Gastro-entérologie et hépatologie