Quelle stratégie vaccinale contre les infections à HPV ?
Les infections par HPV (papillomavirus humains) sont responsables d’environ 7 000 cancers et plus de 1 000 décès par an en France. Il existe un vaccin efficace et sûr, administré aux filles et garçons de préférence avant l’âge de 14 ans (le rattrapage est possible jusqu’à 26 ans). Alors que la couverture vaccinale cible est de 80 %, la couverture vaccinale effective pour les enfants nés en 2012 n’est que de 35 % pour les filles et de 27 % pour les garçons. La France fait beaucoup moins bien que la plupart des pays européens, dont 3 ont atteint la couverture vaccinale cible (Royaume-Uni, Espagne et Portugal). Il existe un débat récurrent sur l’éventualité d’une obligation vaccinale chez les collégiens de moins de 14 ans. Une tribune de Mélanie Heard, responsable du pôle santé du groupe de réflexion Terra Nova, expose les termes de ce débat, en donnant une remarquable leçon de santé publique.
L’auteure écarte d’emblée les explications avancées habituellement du retard français : défiance vaccinale, culture médicale curative, tabous sur la sexualité. Ils existent dans des pays comparables aux nôtres et qui font mieux. Plusieurs études ont montré que ce ne sont pas les principaux arguments mobilisés par les parents dont les enfants ne sont pas vaccinés.
Des parents confrontés à un choix difficile
En revanche, l’auteure pointe la confusion engendrée chez les parents par la distinction entre obligation, recommandation et possibilité.
- L’obligation indique une nécessité collective et individuelle à laquelle personne ne peut se dérober. En conséquence, les vaccins obligatoires sont gratuits.
- La recommandation pointe un bénéfice collectif et individuel suffisamment fort pour qu’un vaccin soit en partie remboursé (65 % pour le vaccin anti-HPV). Mais il laisse la décision aux parents, qui ont donc à arbitrer entre plusieurs rationalités (scientifiques, politiques, philosophiques, mode de vie, etc.).
- La possibilité semble faire peu de cas d’une éventuelle nécessité collective et individuelle. En conséquence, la possibilité pour un vaccin d’être seulement « possible» implique qu’il soit totalement payant (cette éventualité a été écartée pour la vaccination anti HPV jusqu’à 26 ans).
En arrière-fond du débat entre obligation et recommandation, il y a 2 conceptions de la santé publique.
- La conception hygiéniste, héritée du 19esiècle, fonde l’obligation sur la sécurité collective.
- La conception contemporaine est celle du consentement éclairé, qui repose sur des stratégies de persuasion.
L’auteure met cependant en garde contre un débat maniant de grandes idées générales à la portée pratique limitée. Elle invite plutôt à se fier aux données des études observationnelles, qui montrent clairement l’intérêt de certaines approches par rapport à d’autres.
L’option opt-out, ignorée en France
Une de ces approches est défendue par l’OMS (Organisation mondiale de la santé) et quasi absente des débats français. Il s’agit de l’option « opt-out ». Elle consiste à établir de fait une obligation en routine avec la possibilité pour chacun de refuser son application à lui-même ou à son enfant. Les critères pour accepter ce refus sont sujets à débat. La France applique de fait l’option « opt-in ». Chacun choisit d’entrer ou non dans un programme de vaccination et non d’en sortir ou non. Les études internationales ont montré que l’option opt-out est nettement plus efficace pour atteindre une couverture vaccinale satisfaisante.
Bien entendu, ses modalités d’application ont une importance considérable. Il faut notamment laisser une grande marge de manœuvre aux acteurs qui en sont chargés. Deux d’entre eux sont fondamentaux en ce qui concerne le vaccin HPV : les personnels scolaires et les professionnels de santé. Cela implique un effort de formation considérable envers eux. L’enquête française Prev-HPV a montré l’étendue des convictions fausses d’une bonne partie du personnel scolaire. Quant au refus de l’obligation vaccinale par de nombreux médecins, il laisse pour le moins dubitatif.
Tout en reconnaissant la légitimité des tenants de l’option « opt-in », Mélanie Heard se prononce clairement en faveur d’une option « opt-out », dont les facteurs de succès sont aujourd’hui bien établis par plusieurs études. Elle plaide pour la défense du progrès scientifique et de la santé publique solidaire, « biens communs précieux qui permettent à chacun de prendre soin des autres en prenant soin de soi et réciproquement ». Elle déplore également « l’auto-censure péjorative des autorités sanitaires et scolaires à l’égard du lien qui unit la science et le progrès social et politique ».
Source : https://www.univadis.fr/
