L’AVC lacunaire serait associé à un élargissement des artères et non à leur obstruction.

Une nouvelle étude remet en question les hypothèses établies de longue date concernant les causes de l’AVC lacunaire, un type courant d’AVC ischémique lié à la maladie des petits vaisseaux cérébraux.

Les chercheurs ont découvert qu’une anomalie d’élargissement, d’allongement ou de torsion de l’artère basilaire dans la circulation postérieure du cerveau était étroitement liée à l’AVC lacunaire et non à une sténose des grosses artères due à l’accumulation de plaques athéroscléreuses comme on le pensait auparavant.

L’élargissement artériel a également été associé à une aggravation de la pathologie des petits vaisseaux, à la progression des lésions de la substance blanche et à l’apparition de nouveaux infarctus visibles à l’IRM.

« L’absence de lien entre la sténose athéromateuse et l’AVC lacunaire/la maladie des petits vaisseaux, ainsi que l’absence de progression de cette dernière, explique pourquoi les recommandations actuelles en matière de prévention secondaire de l’AVC ischémique ne permettent pas de prévenir efficacement les AVC lacunaires récurrents et n’ont aucun effet sur les résultats cognitifs ou autres », a déclaré la Dre Joanna M. Wardlaw, du Centre for Clinical Brain Sciences de l’Université d’Édimbourg, à Édimbourg, en Écosse, à Medscape Medical News.

Mécanisme non athéromateux ?

Les AVC lacunaires représentent 20 à 30 % des AVC ischémiques. La sténose et la dolichocystasie des artères crâniennes reflètent probablement des mécanismes distincts. Cependant, leur rôle dans les AVC lacunaires et la maladie des petits vaisseaux cérébraux fait encore l’objet de débats, ont noté les chercheurs.

Pour approfondir leurs recherches, la Dre Joanna M. Wardlaw et ses collègues ont étudié 229 patients (âge moyen : 65,9 ans) ayant récemment subi un AVC lacunaire ou un AVC ischémique non lacunaire léger, issus de la cohorte prospective « Mild Stroke Study 3 ». Les participants ont fait l’objet d’évaluations cliniques, cognitives et IRM détaillées au début de l’étude et au cours d’une année de suivi.

Plus de la moitié (57 %) présentaient un AVC lacunaire, environ 21 % souffraient d’une sténose des grosses artères et 16 % d’une dolichoectasie de l’artère basilaire. Après ajustement pour tenir compte des facteurs de risque vasculaires, la sténose des grosses artères était associée à un risque moindre d’AVC lacunaire par rapport à un AVC non lacunaire (rapport de cotes [RC] 0,49) et n’était pas associée aux marqueurs de la maladie des petits vaisseaux cérébraux ni aux infarctus incidents.

En revanche, la dolichoectasie de l’artère basilaire était fortement associée à un AVC lacunaire (RC 4,67) ; à des complications plus fréquentes de maladie des petits vaisseaux cérébraux (RC 2,57) ; à des infarctus incidents, dont 75 % étaient sous-corticaux (RC 2,29) ; et à une progression plus marquée des hyperintensités de la substance blanche sur une période d’un an.

Une revue systématique et une méta-analyse portant sur 27 études et plus de 9 500 patients victimes d’un AVC lacunaire ont corroboré ces résultats. L’analyse groupée n’a mis en évidence que peu d’éléments étayant un lien de causalité entre la sténose des grosses artères et l’infarctus lacunaire, tandis que les études ont systématiquement établi un lien entre la dolichoectasie et l’élargissement artériel, d’une part, et les caractéristiques de la maladie des petits vaisseaux, d’autre part.

Dans l’ensemble, ces résultats viennent étayer l’hypothèse selon laquelle une « pathologie microvasculaire intrinsèque non athéromateuse, en particulier une désorganisation artériolaire segmentaire, serait le principal mécanisme à l’origine de l’AVC lacunaire et de la maladie des petits vaisseaux cérébraux », ont écrit les chercheurs.

Implications cliniques

Ces résultats viennent étayer les preuves de plus en plus nombreuses selon lesquelles l’AVC lacunaire diffère fondamentalement des autres sous-types d’AVC ischémique, a déclaré la Dre Wardlaw.

« D’un côté, nous avons été quelque peu surpris que les résultats soient si nets, mais, d’un autre côté, nous n’avons pas été surpris par l’absence de lien entre l’athérome des grosses artères et l’AVC lacunaire ou l’une quelconque des caractéristiques des petits vaisseaux », a-t-elle déclaré.

« Nous affirmons depuis plusieurs années déjà que l’AVC lacunaire et la maladie des petits vaisseaux ne sont pas d’origine athéromateuse, mais une grande partie du corps médical continue de considérer qu’ils sont d’origine athéromateuse ou cardio-embolique, comme tout autre type d’AVC ischémique », a-t-elle ajouté. Wardlaw.

« Pour l’instant, les cliniciens devraient continuer à suivre les recommandations – en particulier celles concernant les changements de mode de vie, qui sont utiles et sur lesquelles les professionnels de santé ne mettent pas suffisamment l’accent à l’heure actuelle – jusqu’à ce que nous disposions de données plus solides concernant d’autres interventions », a déclaré la Dre Wardlaw.

Elle a également encouragé les cliniciens à participer à des essais randomisés visant à tester des médicaments alternatifs susceptibles d’améliorer le fonctionnement des petits vaisseaux sanguins du cerveau afin de prévenir les AVC lacunaires récurrents et la progression de la maladie vasculaire cérébrale.

L’une de ces études est la LACunar Intervention Trial-3, une étude de phase III portant sur le mononitrate d’isosorbide et/ou le cilostazol dans le cadre d’un AVC lacunaire, qui recrute actuellement des patients au Royaume-Uni, a indiqué la Dre Wardlaw.

Une simple corrélation et non un lien de causalité ?

« Cette analyse apporte des précisions importantes à notre compréhension actuelle des mécanismes de l’AVC lacunaire », a déclaré le Dr Larry B. Goldstein, professeur et directeur du département de neurologie, ainsi que codirecteur du Kentucky Neuroscience Institute à l’université du Kentucky, à Lexington, dans le Kentucky.

« Il est important de reconnaître que l’AVC lacunaire constitue un syndrome clinique associé à divers facteurs de risque et mécanismes potentiels – certains plus courants que d’autres –, ce qui concorde avec les données présentées dans ce rapport », a-t-il déclaré à Medscape Medical News.

Il a souligné que, dans l’ensemble, l’hypertension artérielle est le principal facteur de risque d’AVC pouvant être traité et que chacun devrait veiller à faire contrôler sa tension artérielle au moins une fois par an.

Le Dr Goldstein, qui n’a pas participé à cette nouvelle étude, a souligné que le lien observé entre la dolichoectasie de l’artère basilaire et les infarctus lacunaires ne reflète pas nécessairement une relation de cause à effet directe.

« L’élargissement ou la torsion de l’artère basilaire pourrait constituer un facteur de risque plutôt que d’être directement lié aux infarctus lacunaires observés. Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour comprendre le mécanisme de cette association », a-t-il encore déclaré.

Financements et liens d’intérêts

Cette étude a été financée par l’Institut britannique de recherche sur la démence, la Fondation Leducq, l’Association contre les accidents vasculaires cérébraux, la Fondation britannique du cœur, le Chief Scientist Office du gouvernement écossais, la Fondation caritative Row Fogo, le Wellcome Trust et d’autres organismes nationaux. Les déclarations d’intérêts des auteurs de l’étude sont disponibles dans la publication originale de l’étude. Le Dr J-D. Goldstein n’avait aucune déclaration d’intérêts pertinente à signaler.

Cet article a été traduit et adapté à partir de Medscape.com.

Source : https://www.univadis.fr/