La Haute Autorité de santé a mis en ligne le 3 novembre 2026 une analyse des événements indésirables graves associés aux soins déclarés depuis 2017 et liés aux gaz à usage médical. Elle en tire six préconisations pour sécuriser l'ensemble du circuit, de l'installation à la formation.
Des usages plus nombreux, des risques plus dispersés
Validée en octobre 2026, cette analyse porte sur les déclarations de la base nationale des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) depuis la création du dispositif, en 2017. L'oxygène, le MEOPA et le monoxyde d'azote sont désormais employés dans des contextes de soins très variés : établissements sanitaires, mais aussi structures médico-sociales et domicile des patients.
Cette diversification multiplie les lieux d'utilisation, les équipements, les modalités de stockage, de maintenance et de distribution, ainsi que le nombre d'acteurs impliqués. La HAS relève un facteur de complexité supplémentaire : ces gaz relèvent de statuts réglementaires différents, médicaments ou dispositifs médicaux, avec des exigences de sécurité, de traçabilité et de gestion distinctes. Or ils sont souvent administrés dans des situations cliniques aiguës ou vitales, et la plupart des événements recensés étaient évitables.
Six préconisations, et une réserve sur les données
Le rapport formule six préconisations couvrant chaque étape du circuit. La HAS les énonce ainsi : « renforcer la gouvernance institutionnelle de la sécurité des gaz à usage médical », « renforcer la sécurité des installations et des équipements tout au long du circuit », « assurer la continuité des approvisionnements », « prévenir tout risque d'incendie et/ou d'explosion », « veiller au respect des bonnes pratiques d'utilisation » et « définir et mettre en œuvre une politique de formation à l'utilisation du gaz à usage médical ». L'autorité précise que ces préconisations portent uniquement sur les causes profondes repérées dans les déclarations qu'elle a reçues, et ne reprennent donc pas toutes les recommandations antérieures, qui restent valides.
La Haute Autorité assortit son travail d'une réserve méthodologique. La sous-déclaration des EIGS reste importante en France : ces données n'ont donc pas de valeur épidémiologique ou statistique généralisable, mais éclairent les circonstances des accidents déclarés et aident à orienter les actions. La HAS rappelle enfin que l'erreur humaine est inhérente à toute activité, a fortiori dans un domaine aussi complexe et évolutif que la santé, et que la sécurité consiste à réduire les erreurs autant que possible et à gérer celles qui surviennent.
Ce qu'il faut retenir
- La HAS a analysé les EIGS déclarés depuis 2017 en lien avec l'oxygène, le MEOPA et le monoxyde d'azote.
- Six préconisations visent la gouvernance, les installations, les approvisionnements, le risque incendie, les bonnes pratiques et la formation.
- La sous-déclaration des EIGS limite la portée statistique des données, qui servent surtout à orienter les actions de sécurité.
Source : Haute Autorité de santé, 3 novembre 2026.
